... / ... / ... / ... / MRI prostaat met mogelijkheid gerichte... / MRI prostaat met mogelijkheid gerichte...

MRI prostaat met mogelijkheid gerichte prostaatpunctie

LET OP: aanvraagformulier is veranderd. One-stop-shop principe niet meer standaard. Zo horen patiënten tevoren de MRI uitslag en kunnen ze zich beter voorbereiden. Wachttijden zijn dan ook korter.

Velden met een  Info zijn verplichte velden



Verwijzend specialist
Naam Info
Naam organisatie (Ziekenhuis) Info
Emailadres voor verzenden rapport Info 
 
Patiënt
Naam Info
Geboortedatum Info (dd-mm-jjjj) 
Straat en huisnummer Info  
Postcode Info  
Woonplaats Info
Mobiel nummer Info
 
Klinische vraagstelling Info




* Gerichte biopsie kan alleen gedaan worden wanneer er een laesie zichtbaar is op een MRI


Overige klinische informatie
Datum diagnose prostaatkanker (dd-mm-jjjj) 
TNM Gleason score
Toelichting
 

Klinische uitslagen


PSA Historie
Laatst bekende PSA waarde Info
Datum Info (dd-mm-jjjj) 
DRE Info







Prostaatvolume
Prostaatvolume Info


Geschat bij DRE (gram)
Gemeten bij TRUS (ml)
Toelichting
 

Relevante Medicatie
Gebruikt patiënt antistolling Info

Naam antistolling
Mag deze gestopt worden? Info


Antibiotica aub voorschrijven
graag 500mg cipro 2 uur voor en 5 uur na bioptafspraak
Naam voorgeschreven antibiotica Info
 
Is een recept meegegeven? Info

 
(Relatieve) contra indicaties
waaronder overgevoeligheid voor gadolinium contrastmiddelen, pacemaker, gehoorbeenprothese, metaaldeeltjes in het oog, metalen intracraniële vaatclips, overige metalen devices (niet MRI-compatible) en claustrofobie.
Contra indicaties Info

Toelichting
 
Nierfunctie i.v.m. gadolinium (prehydratie protocol bij eGFR < 45)
Is er een recent eGFR bepaald? Info


Toelichting
 
Is er eerdere beeldvorming/ MRI prostaat*? Info

* Elders al een MRI prostaat verricht? Stuur de beelden (CDrom) op naar

Prostaatcentrum
Polikliniek Urologie Ba- 228
Erasmus MC
Postbus 2040
3000 CA Rotterdam

Er wordt dan gekeken of de beelden volgens ESUR richtlijn gemaakt zijn en of de laesie zichtbaar is.



Relevante Urologische voorgeschiedenis (TURP),prostatitis, etc.)
Medische conditie
Eventuele opmerkingen