... / ... / ... / ... / Aanvraag PSMA scan / Aanvraagformulier PSMA-PET/CT scan:

Aanvraagformulier PSMA-PET/CT scan:

 

Velden met een  Info zijn verplichte velden



Verwijzend specialist
Naam Info
Emailadres voor verzenden rapport Info 
AGB code aanvrager Info
Indien overig
 

Algemene patiëntgegevens
Initialen Info
Achternaam Info
Geboortedatum Info
BSN
Straat en huisnummer Info
Postcode Info
Woonplaats Info
Mobiel nummer Info

Patiëntgegevens relevant voor scanaanvraag
Gewicht in Kg Info
Incontinentie Info

Patiënt mobiel Info


Isolatie Info

namelijk*
Urgentie Info

 

De scan
Indicatie Info



Overig*
Primaire stadiering:
cTNMGleasonscore
pTNMGleasonscore
Klinische gegevens (Incl. Relevante voorgeschiedenis**)
**(bv. heupprothese, andere tumoren, fracturen en/of recente operaties)
iPSA
Laats bekende PSA Info
Primaire behandeling: Info








Overig*
Te verwachten beleid n.a.v. scan* Info
Overig*
PIF imPRINT meegeven Info


Eventuele opmerkingen