... / ... / Ouders en kinderen / Wijzigen of annuleren afspraak Erasmus...

Wijzigen of annuleren afspraak Erasmus MC-Sophia

Met dit formulier kunt u de polikliniekafspraak voor uw kind wijzigen of annuleren.

Velden met een  Info zijn verplichte velden

Vul onderstaande gegevens volledig in
Roepnaam van uw kind Info
Achternaam van uw kind Info
Het betreft een Info
Patiëntnummer van uw kind Info
Geboortedatum van uw kind Info (dd-mm-jjjj) 
Wat is de reden voor het annuleren van de afspraak? Info
Wat is de datum van de afspraak? (dd-mm-jjjj) 
Wat is het tijdstip van de afspraak? (hh:mm) 
Bij welk specialisme heeft uw kind de afspraak?
Met wie heeft uw kind de afspraak?
 Info
Wilt u dat er een nieuwe afspraak wordt gemaakt?
Uw e-mailadres voor bevestiging annulering