... / Patiëntenzorg / Klachtenformulier Erasmus MC

Klachtenformulier Erasmus MC

Het Erasmus MC wil u in de behandeling, verzorging en begeleiding zo goed mogelijk van dienst zijn.

In de brochure Klachtenopvang voor patiënten en bezoekers’ staat vermeld, welke mogelijkheden er zijn voor klachtenopvang in het Erasmus MC. Het is belangrijk dat u eerst deze brochure leest, zodat u weet waarvoor en wanneer u dit formulier kunt gebruiken. Na het invullen kunt u dit formulier digitaal versturen naar het Erasmus MC. Er wordt binnen vijf werkdagen contact met u opgenomen.

Velden met een  Info zijn verplichte velden

 
Uw klacht
De omschrijving van uw klacht InfoInfo
Omschrijving klacht als bijlage Info
Over welke locatie gaat uw klacht? Info Info
Over welke afdeling/medewerker gaat uw klacht? Info
Wanneer speelde de gebeurtenis zich af (datum of periode)? Info
 

Persoonlijke gegevens patiënt/bezoeker
Naam en voorletters: InfoInfo
Patiëntnummer:
Straat en huisnummer: Info  
Postcode en plaats: Info  
E-mailadres:
Telefoonnummer (evt. mobiel):
 

Dient u de klacht namens de patiënt in? Vul dan ook uw persoonlijke gegevens in.
Naam en voorletters:
Welke relatie heeft u tot de patiënt/bezoeker?
Straat en huisnummer:  
Postcode en plaats:  
Telefoonnummer (evt. mobiel):
Is de betrokken patiënt op de hoogte van de klacht?
 
E-mailadres: Info