Aanvraag betalingsregeling factuur

U kunt een aanvraag doen voor een betalingsregeling.

U kunt dit formulier printen en samen met een kopie van een geldig legitimatiebewijs e-mailen naar debiteuren@erasmusmc.nl. U kunt het ook per post toesturen: Erasmus MC, Debiteurenadminstratie, kamer Z-408, Antwoordnummer 55, 3000 WB Rotterdam. De afdeling Debiteurenadministratie is telefonisch bereikbaar van maandag t/m vrijdag tussen 09:00 en 12:00 op telefoonnummer (010) 703 18 88.

Velden met een  Info zijn verplichte velden

 
Gegevens patiënt
Naam en voorletters: Info
Meisjesnaam (indien gehuwd):
Geslacht: Info
Info

Geboortedatum: Info (dd-mm-jjjj) 
Adres: Info  
Postcode en woonplaats: Info  
Land: Info
Burger Service Nummer:
Patiëntnummer:
Telefoon: Info
Mobiel:
E-mailadres: 
 

Aanvraag betalingsregeling factuur (factuurbedrag moet minimaal € 50,- zijn)
Factuurnummer: Info
Bedrag maandelijkse termijnbetaling (maximaal in 12 maanden): € Info
 
Print uw formulier en stuur dit met een kopie van uw legitimatiebewijs op naar: