... / ... / Contact / Annuleren poli afspraak

Annuleren poli afspraak

Hier kunt u uw gemaakte poli-afspraak annuleren. Let op: tot uiterlijk 1 dag van tevoren !

Velden met een  Info zijn verplichte velden

Patientennummer: Info
Naam: Info
Geslacht: Info
Email-adres: Info 
telefoonnummer waarop u bereikbaar bent voor het maken van een evt. nieuwe afspraak:

Afspraakdatum: Info (dd-mm-jjjj) 
Bij welke arts had u de afspraak ? Info
Had u nog aanvullende onderzoeken op dezelfde dag ? Info
Wilt u een nieuwe afspraak ? Info


Reden van annulering ?