Miltverwijdering

Informatie voor ouders en kind over miltverwijdering (Splenectomie)

Waarom wordt een milt verwijderd?

De meest voorkomende reden om de milt te verwijderen is een chronische bloedziekte.
Er kan sprake zijn van een verhoogde afbraak van rode bloedcellen of van bloedplaatjes.

Een verhoogde afbraak van rode bloedcellen kan ontstaan doordat de rode bloedcellen een afwijkende vorm hebben, waardoor een versnelde afbraak plaatsvindt (zoals sferocytose of sikkelcelanemie). Ook kunnen antistoffen (afweerstoffen) zorgen voor een versnelde afbraak van rode bloed- cellen (een bepaalde auto-imuun haemolytische anemie). Een versnelde afbraak van rode bloedcellen kan bloedarmoede (= anemie) geven. Hierdoor heeft het kind vaak bloedtransfusies nodig om de bloedarmoede te bestrijden. Door verhoogde afbraak van rode bloedcellen kunnen galstenen ontstaan. Galstenen worden gevormd uit afbraakproducten (billirubine) van rode bloedcellen. Deze galstenen kunnen aanleiding zijn voor koliekpijnen rechts boven in de buik. Doordat de milt harder moet werken om de afwijkende bloedcellen af te breken, wordt de milt groter (splenomegalie). Dit kan een opgezette buik geven of een vol gevoel.

Een verhoogde afbraak van bloedplaatjes komt voor bij idiopatische trombocytopenische purpura (ITP). De bloedplaatjes worden weggevangen uit het bloed door de milt doordat het lichaam antistoffen tegen de bloedplaatjes aanmaakt. Een gebrek aan bloedplaatjes gaat gepaard met een verstoorde bloedstolling. Bij kinderen met ITP wordt de milt verwijderd als medicijnen geen effect meer hebben.

Als het mogelijk is, wordt het verwijderen van de milt uitgesteld tot na de leeftijd van 5 jaar. Dit is in verband met het opbouwen van de natuurlijke afweer van het kind en de bescherming tegen ernstige infecties met bepaalde bacteriën.
Slechts af en toe vindt een miltverwijdering plaats om ander redenen dan de verhoogde afbraak van rode bloedcellen en bloedplaatjes. Bijvoorbeeld als iemand lijdt aan een stapelingsziekte of aan lymfeklierkanker. (ziekte van Hodgkin)

Een andere reden om de milt te verwijderen kan zijn na een ongeluk waarbij er een scheuring van de milt optreedt. De milt wordt alleen verwijderd als er een levensbedreigende inwendige bloeding met ernstige shock optreedt die niet reageert op bloedtransfusie. Vroeger werd de milt in dit geval meteen verwijderd. Tegenwoordig wordt eerst geprobeerd om de milt te sparen, zeker bij jonge kinderen. Reden is de belangrijke rol van de milt bij de natuurlijke afweer. Een andere reden voor het behouden van de milt is de kans op ernstige infecties na verwijdering. Daarom zal de arts proberen te kiezen voor een niet operatieve behandeling of een operatie waarbij de bloeding gestelpt wordt met behoud van de milt. Echter, als de bloeding zo levensbedreigend is, zal de chirurg ervoor kiezen deze te verwijderen.

Een milt cyste (vochtblaasje) kan een reden zijn om de milt te verwijderen als het kind last heeft van vol gevoel en slecht eten, pijn, terugkomende ontsteking of bij het barsten van de cyste. Oorzaak van de cyste is meestal een bloeding na een ongeval. In de minderheid van de gevallen is er een andere oorzaak zoals een goedaardig gezwel of een worminfectie. De milt kan geheel verwijderd of alleen het deel waar de cyste zich in bevindt kan worden verwijderd. De arts zal een CT-scan van de buik laten maken om meer te weten over de oorzaak en de precieze plaats van de cyste als het echografisch onderzoek onvoldoende informatie geeft.

Voorbereidingen
Kinderen zonder (functionele) milt zijn gevoeliger voor bepaalde bacteriën. Bij een infectie met deze bacteriën verloop de infectie ernstiger dan bij andere kinderen. Voor de operatie wordt uw kind ingeënt tegen pneumococcen, meningococcen en haemofilus influenza B (HIB). Meningococcen en haemophilus influenzae type B valt binnen vaccinatieschema (resp. vanaf 2002 en 1993). De pneumovaccinatie bestaat uit Prevenar 3 maanden en Pneumovax 6 weken voor de operatie als het kind jonger is dan 2 jaar. Voor kinderen ouder dan 2 jaar wordt alleen pneumovax gegeven minimaal 2 weken voor de operatie. Als de miltverwijdering acuut is (bij een ongeval), wordt het kind na de operatie gevaccineerd.
De arts op de polikliniek geeft u een recept mee om deze vaccinaties te laten zetten bij de huisarts.

Om de milt en de galblaas te bekijken zal de chirurg een echografie van de buikorganen aanvragen. De radioloog zal dan kijken naar de grootte van de milt en de aanwezigheid van galstenen.

Opname
De dag van opname in het ziekenhuis wordt bloed geprikt ter controle van het ijzergehalte en het aantal bloedplaatjes. Daarbij wordt er gecontroleerd welk do- norbloed geschikt is voor een bloed- of plaatjestransfusie, mocht dit nodig zijn bij de operatie. Verder zal er antibiotica worden voorgeschreven welke tijdens de operatie wordt gegeven.

Operatie
De milt kan verwijderd worden door een buikoperatie (meestal met een snede links boven in de buik) of door een 'kijkoperatie' (= laparoscopie).
Bij een laparoscopische verwijdering worden vier of vijf kleine sneetjes (ongeveer 1 cm) gemaakt in de buik. In de omgeving van de milt liggen maag, alvleesklier, dikke darm en middenrif. Om de milt te kunnen verwijderen, wordt de dikke darm losgemaakt van de milt. Ook dienen de kleine vaatjes die lopen van de milt naar de maag worden doorgenomen. Er wordt gekeken naar bijmiltjes. Hierna worden de grote ader en slagader die naar de milt lopen doorgenomen vlakbij de alvleesklier. De milt wordt losgemaakt van het middenrif. Hiermee komt de milt los in de buik te liggen. Vervolgens wordt de milt gevangen in een zakje welke in de buik is ingebracht. In het zakje wordt de milt in stukjes gebroken en in delen uitgehaald. Zo wordt de wond in de buik klein gehouden. Het laatste stukje milt wordt samen met het zakje uitgehaald. Als laatste worden de wondjes gehecht.
Als tijdens de kijkoperatie problemen ontstaan of als de milt niet veilig kan worden verwijderd, wordt gekozen voor een opern operatie. Hierbij wordt een snede gemaakt in de linkerbovenbuik en zo de milt verwijderd.
Afhankelijk van de methode die toegepast wordt gaat de operatie tussen de anderhalf en twee uur duren. Daarna gaat uw kind naar de uitslaapkamer tot het goed wakker is en terug kan naar de afdeling.

Na de operatie
Op de afdeling als het kind goed wakker is, mag hij/zij drinken of eten. De pijnstilling zal worden afgebouwd. Als het kind uit bed wil, mag dat. De meeste kinderen kunnen in enkele dagen na de operatie naar huis.

Na de miltverwijdering treedt in de loop van 10 tot 14 dagen een stijging op van het aantal bloedplaatjes. Als er teveel bloedplaatjes in het bloed zijn, zal er in overleg met uw hematoloog een anti-stollingsmiddel voorschreven. Er kan een verhoogde stollingskans zijn met teveel plaatjes. Op de polikliniek zal er bloed geprikt worden om het aantal plaatjes in het bloed te bepalen.

Complicaties
Complicaties zijn gering en zeldzaam. De milt is een goed doorbloed orgaan. Als de milt erg groot is, kunnen de bloedvaten naar de milt lastig te bereiken zijn. Dit kan een reden zijn om in plaats van een kijkoperatie een open operatie te verrichten. Er kan een bloeding optreden waarvoor een bloedtransfusie nodig is.
Bij een open operatie is de kans op wondontsteking groter. Ook kan er een ontsteking ontstaan op de plek in de buik waar de milt gelegen was (abces). Er kan prikkeling optreden van de alvleesklier wat buikpijn kan geven of lekkage.
De milt ligt vlakbij de maag in de buik. Soms heeft de maag na de operatie een verminderde peristaltiek. Maagsap en voeding worden dan slechter naar de darmen voortbewogen. Hierdoor kan uw kind wat meer last hebben van misselijkheid en kan daardoor slechter eten. Na de operatie worden medicijnen gegeven tegen de misselijkheid.

Belangrijk
Na verwijdering van de milt bestaat risico op ernstige infecties vanwege verandering in de immunologische afweer. Dit heet een Overwhelming Post Splenectomy Infection (OPSI). Deze complicatie komt slechts bij een klein percentage van de kinderen die een miltverwijdering hebben ondergaan voor. Als deze infectie plotseling optreedt, verloopt deze zeer heftig. De grootste kans op deze infectie bestaat de eerste maanden na de operatie. Daarom wordt ter voorkoming van deze infectie een lage dosis antibiotica (Broxil) gegeven. Dit gebeurt tot twee jaar na de operatie. Daarnaast moet uw kind altijd direct met antibiotica starten bij de eerste ver- schijnselen van een infectie en moet u altijd (een recept voor) antibiotica (Augmentin) hebben, zodat meteen met de antibioticakuur begonnen kan worden. Als uw kind een penicillineallergie heeft, wordt een ander antibioticum (erythromycine) gegeven.
Het is belangrijk dat zowel uw huisarts als uw kind (en zijn/haar omgeving) goed op de hoogte zijn van de kans op een dergelijke OPSI. Bij problemen of complicaties kunt u contact opnemen met de behandelend arts.
Het is niet zo dat mensen na miltverwijdering meer en vaker infecties hebben dan anderen. Om meer bescherming te geven wordt geadviseerd om iedere vijf jaar Pneumovax vaccinatie en ieder jaar de ' griepprik' te laten zetten.