... / ... / ... / Adolescentenkliniek / Aanmeldformulier Adolescentenkliniek

Aanmeldformulier Adolescentenkliniek

Aanmeldformulier Adolescentenkliniek van de afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie/psychologie, Erasmus MC - Sophia. In te vullen door de verwijzer (in samenwerking met de jongere en/of diens ouders/verzorgers).

Voorafgaand aan de digitale aanmelding wensen wij altijd eerst telefonisch contact binnen ons telefonisch aanmeldspreekuur (maandag en donderdag tussen 13.00-14.00 uur, woensdag tussen 14.00-15.00 uur) via telefoonnummer 010 - 703 4551. Na invullen kan het aanmeldformulier gemaild worden naar: adolescentenkliniek@erasmusmc.nl.

Velden met een  Info zijn verplichte velden

 
Aanmeldingsdatum: Info (dd-mm-jjjj) 
IN TE VULLEN DOOR VERWIJZER (in samenspraak met de jongere en diens ouders/verzorgers). Gegevens aanmelder
Instelling: Info
Adres instelling Info  
Postcode en woonplaats instelling Info  
Naam verwijzer: Info
Functie: Info
AGB-code: InfoInfo
Indien niet bekend, AGB-code instelling:
Telefoonnummer waar u bereikbaar bent: Info
E-mailadres verwijzer: Info 
Eventueel andere betrokken verwijzers:
 
Gegevens jongere
Achternaam: Info
Voornaam (-/namen): Info
Roepnaam:
Geslacht: Info
Geboortedatum Info (dd-mm-jjjj) 
BSN: Info
Adres Info  
Postcode en woonplaats Info  
Telefoonnummer jongere: Info
Emailadres jongere: Info 
Naam ziektekostenverzekering: Info
Polisnummer: Info
Ingangsdatum: Info (dd-mm-jjjj) 
 
Wie heeft de ouderlijke macht?: Info
Burgerlijke staat: Info
Naam moeder Info
Adres: Info
Adres  
Postcode en woonplaats  
Telefoonnummer moeder: Info
Emailadres moeder: Info 
Naam vader Info
Adres: Info
Adres  
Postcode en woonplaats  
Telefoonnummer vader: Info
Emailadres vader: Info 
Gezinssamenstelling: Info
 
Gegevens huisarts
Huisarts: Info
Adres Info  
Postcode en woonplaats Info  
Telefoonnummer: Info
 
Gegevens school
School/Opleiding: Info
Naam school: Info
Klas, niveau en mentor: Info
Adres Info  
Postcode en woonplaats Info  
Telefoonnummer: Info
Emailadres: Info 
 
Reden van verwijzing

Naast deze digitale aanmelding is er een uitgebreide verwijsbrief nodig die voldoet aan de volgende voorwaarden:
- De verwijzing is voorzien van een datum;
- De verwijzing is voorafgaand aan de behandeling afgegeven;
- De verwijzing bevat de volledige NAW-gegevens (naam, adres, woonplaats) van de verwijzend arts, inclusief de AGB-code van de verwijzer (dit moet een medisch specialist zijn);
- De verwijzing bevat de handtekening van de verwijzend arts;
- De verwijzing bevat de volledige NAW-gegevens van de verzekerde;
- De verwijzing bevat het emailadres van verzorger 1 (degene die de meeste zorg biedt) en eventueel emailadres van verzorger 2;
- Uit de verwijzing blijkt dat er sprake is van een vermoeden op een DSM 5 stoornis (neem de DSM 5 classificatie op in de brief);
- De verwijzing bevat informatie over diagnostiek (inclusief IQ-onderzoek);
- De verwijzing bevat een gerichte verwijzing naar Gespecialiseerde GGZ.

Upload hier uw verwijsbrief: Info 
DSM 5 diagnose: Info
Upload hier een eventuele bijlage: 
Upload hier een eventuele bijlage: 
Is er een signaleringsplan en/of crisiskaart aanwezig? Zo ja, upload deze hier: 
Voor welke groep meldt u aan?: Info
Stemmen jongere en ouders in met verwijzing?: Info
Hulpvraag jongere, hulpvraag ouders en hulpvraag verwijzer: Info
Overige bijzonderheden: