Transmural palliative care in the southwest region of the Netherlands: a comprehensive learning and quality improvement program

Discontinuïteit in de keten door onvoldoende transmurale samenwerking en overdracht is een van de belangrijkste knelpunten in de praktijk van de palliatieve zorg. Gevolg is dat de zorgbehoeften van patiënten te vaak niet of te laat herkend worden, dat er te vaak onduidelijkheid is over afspraken en doelen van zorg, en dat er dientengevolge te veel onnodige ziekenhuisopnames plaatsvinden in de laatste fase van het leven. Binnen alle netwerken die samenwerken in het Consortium voor palliatieve zorg Zuidwest-Nederland zijn de afgelopen jaren initiatieven ontwikkeld om de transmurale samenwerking en overdracht te verbeteren. Daarmee zijn lokaal wel successen geboekt, maar de breed gedragen opvatting binnen alle netwerken is dat er nog veel verbetering mogelijk en noodzakelijk is. Transmurale samenwerking en overdracht is daarom gekozen als een kernthema in de activiteiten van het consortium.


Met dit door het gehele consortium gedragen programmavoorstel wordt beoogd de transmurale samenwerking en overdracht in de hele regio naar een hoger plan te tillen en daarmee het aantal ziekenhuisopnames in de laatste fase van het leven omlaag te brengen. Daarbij wordt niet uitgegaan van ‘van boven’ opgelegde structuren en processen of strikte uniformiteit, maar van het projectmatig doorontwikkelen van veelbelovende initiatieven binnen de acht netwerken in het consortium, op basis van gezamenlijk gedragen kaders en uitgangspunten. De succeskans van initiatieven om tot verbetering van het zorgproces te komen is immers het grootst als ze aansluiten bij lokale ontwikkelingen, ervaringen en voorkeuren. De ‘action research’ methode die wij zullen hanteren heeft bovendien als voordeel dat al tijdens het programma verbeteringen in de zorg tot stand zullen komen.


In het programma worden alle lopende dan wel voorgenomen initiatieven op het gebied van transmurale samenwerking en overdracht in de regio geanalyseerd. Uit een eerste inventarisatie blijkt dat de gemene deler daarbij bestaat uit initiatieven met betrekking tot de ontwikkeling van een transmurale consultatiefunctie, een transmuraal zorgpad, gestandaardiseerde overdrachtsformulieren, case management, en samenwerking en overdracht binnen de eerste lijn. Nagegaan wordt wat de doelstelling van het betreffende initiatief is, of er een theoretische of praktische onderbouwing is, wat de doelgroep is, wat het draagvlak is, wat belemmerende en bevorderende factoren zijn (in theorie en in de praktijk), en welke mogelijkheden er zijn voor verbetering, verbinding en afstemming, verbreding en uitrol. Vervolgens worden in overleg met betrokkenen en na consultatie van deskundigen een aantal (drie á vier) concrete verbetertrajecten geformuleerd en ingezet. Alle verbetertrajecten voldoen aan een aantal op consortiumniveau vastgestelde uitgangspunten, zoals SMART-geformuleerde doelstellingen, betrokkenheid van de doelgroep bij de ontwikkeling, en een multidimensionele en multidisciplinaire benadering.

In de verbetertrajecten wordt de ‘action research’ methode gehanteerd, dat wil zeggen een zich herhalende cyclus van ‘plan-do-check-act’. Bij alle verbetertrajecten wordt middels interviews met betrokkenen en objectieve metingen van een aantal relevante parameters in het laatste jaar van het programma vastgesteld in hoeverre de SMART-geformuleerde doelstellingen zijn behaald. Daarnaast vindt in de gehele regio van het consortium in het eerste en in het laatste (vierde) jaar van het programma een voor- en nameting plaats onder patiënten, hun naasten en zorgverleners. Daarbij worden de effecten van het algehele programma op de praktijk van de zorg geëvalueerd. De belangrijkste uitkomsten waar naar wordt gekeken zijn: 1. het aantal patiënten dat voorafgaand aan het overlijden aan een chronische ziekte in de laatste maand van het leven wordt opgenomen in het ziekenhuis (streefdoel: een afname van minimaal 10%); 2. het aandeel patiënten bij wie bij ontslag uit het ziekenhuis in de laatste drie maanden voor het overlijden volgens betrokkenen adequate overdracht heeft plaatsgevonden (streefdoel: een toename van minimaal 20%); 3. het aandeel patiënten bij wie in het laatste jaar voor het overlijden aan een chronische ziekte een of meer transmurale begeleidingsfuncties of -instrumenten zijn ingezet (streefdoel: een toename van minimaal 20%); 4. het aandeel patiënten bij wie voorafgaand aan het overlijden aan een chronische ziekte volgens betrokkenen duidelijke markering van de palliatieve fase en/of terminale fase heeft plaatsgevonden (streefdoel: een toename van minimaal 20%).


In verband met de gefaseerde opzet van het programma kiezen wij voor een gefaseerde aanvraag. Op dit moment richten wij ons op fase 1 en 2 van het programma (duur: 1 jaar), waarin de stand van zaken in de regio wordt geanalyseerd en waarin in samenspraak met de regio protocollen voor verbetertrajecten worden ontwikkeld. Deze protocollen zullen tezijnertijd aan ZonMw worden voorgelegd voor vervolgfinanciering.