... / ... / Patiënt / Aanvraag herhaalrecepten

Aanvraag herhaalrecepten

Gelieve uw herhaalrecept tijdig aan te vragen en hiervoor een termijn van drie werkdagen in acht te nemen. Voor vragen kunt u bellen naar 010-7041948.

Velden met een  Info zijn verplichte velden

Voornaam en achternaam Info
Geboortedatum Info (dd-mm-jjjj) 
BSN-nummer of PID-nummer Info
Naam van uw apotheek Info
 
Naam Medicatie (1) Info
Dosis van de medicatie (… st/ml/mg) Info
Aantal (… st/ml) Info
Gebruik (… keer per …) Info

Naam Medicatie (2)
Dosis van de medicatie (… st/ml/mg)
Aantal (… st/ml)
Gebruik (… keer per …)

Naam Medicatie (3)
Dosis van de medicatie (… st/ml/mg)
Aantal (… st/ml)
Gebruik (… keer per …)

Naam Medicatie (4)
Dosis van de medicatie (… st/ml/mg)
Aantal (… st/ml)
Gebruik (… keer per …)
 
Opmerkingen