Aanmeldingsformulier

Wanneer u interesse heeft in het begeleiden van onze co-assistenten van het 5de of 6de jaar dan kunt dit kenbaar maken aan ons door dit formulier in te vullen. Na ontvangst van uw formulier zullen wij zo snel mogelijk contact met u opnemen.

Velden met een  Info zijn verplichte velden

Naam Info
Geslacht Info
Praktijknaam Info
Adres Info
Postcode / woonplaats Info
Telefoonnummer
praktijk Info
overleglijn
privé
mobiel
Faxnummer Info
E-mail adres Info
U werkt als
In de vorm van
Samenwerkingsverband
Onderstaand kunt u ter indicatie aangeven hoe vaak u PER PRAKTIJK een co-assistent zou willen begeleiden:
Akte fase (3 dagen) x per jaar
Co-schappen (4 weken) x per jaar
Oudste co-schap (3 maanden) x per jaar
Keuze co-schap (3 of 6 weken) x per jaar