... / ... / ... / Patiëntenzorg volwassenen / Afspraak maken/afzeggen of herhaalrecept...

Afspraak maken/afzeggen of herhaalrecept aanvragen

Als u Afspraken Online niet kunt gebruiken en voor aanvraag herhaalrecept

Velden met een  Info zijn verplichte velden

 
Persoonsgegevens
Patiëntnummer (indien bekend)
Naam Info
Geboortedatum Info (dd-mm-jjjj) 
Geslacht Info
Adres Info
Postcode Info
Woonplaats Info
Telefonisch bereikbaar
tussen 8:00 en 17:00 uur onder nummer: Info
Info
FaxInfo
E-mail Info
Hoe kunnen wij contact met u opnemen?
 
Afspraak maken
Bent u al eerder bij de afdeling Dermatologie Erasmus MC, geweest?
Naam behandelend arts
Doorverwezen door
Doorverwezen door Specialist Erasmus MC, namelijk
Bent u doorverwezen naar een specifieke arts?
Zo ja welke?
 
Afspraak afzeggen (24 uur van tevoren)

Let op: wegblijftarief € 43,30 bij niet of niet tijdig afmelden!
Bij het eerste bezoek ALTIJD een verwijsbrief meenemen!

Wanneer u een afspraak heeft op de polikliniek Dermatologie die u wilt afzeggen, dan kunt u dit hieronder aan ons doorgeven. U ontvangt hiervan een bevestiging.
Afspraak afzeggen
Datum van de afspraak die u wilt afzeggen: (dd-mm-jjjj) 
Tijdstip van de afspraak: (hh:mm) 
Op welk spreekuur of bij welke arts heeft u de afspraak?
(zie de afspraakbevestiging per post)
Hoe wilt u de bevestiging van deze afzegging ontvangen?
(indien bevestiging per post, graag 48 uur van tevoren afzeggen)
Wilt u dat wij een nieuwe afspraak voor u maken?
Zo ja, geef uw voorkeur aan (weekdag, dagdeel),
mogelijk kunnen wij hier rekening mee houden:
 
Aanvraag herhaalrecept

Let op: alleen mogelijk indien het gebruik van de aangevraagde medicatie bij ons bekend is.
Schrijf de naam van het geneesmiddel/verbandmiddel over van de oude verpakking.
Naam voorschrijvende arts:
Naam medicatie/verbandmiddel:
Hoeveelheid (aantal tbl./aantal gram):
Dosering (bv. aantal tbl. per keer/dag):
Naam van de apotheek en woonplaats:
Faxnummer van apotheek:

Hoe wilt u uw recept ontvangen?
Let op: per fax alleen mogelijk indien het faxnummer van de apotheker correct is ingevuld!

Bij onvolledig ingevulde velden kunnen wij uw receptaanvraag niet in behandeling nemen.
NB. U kunt ook voor uw herhaalrecepten bij uw huisarts terecht.
 
Heeft u nog opmerkingen?