... / ... / Geneesmiddelbepalingen / Aanvraagformulier

Aanvraagformulier

Download het aanvraagformulier en print deze uit.

Zoek in de bepalingenwijzer op welke afnamecondities nodig zijn voor uw aanvraag.


Vul de volgende gegevens in op het formulier:
- Gegevens patiënt (naam, geboortedatum, geslacht)
- Gegevens aanvrager (naam externe aanvrager)
- Gegevens afname (afnamedatum en -tijd, laatste inname)
- Gegevens sample (zie aanvraagformulier)
- Aankruisen bepaling(en)

Mochten er meerdere aanvragen zijn voor dezelfde patiënt, dan kan dat op één aanvraagformulier.
Wilt u a.u.b. bij het versturen zorgdragen dat het materiaal verpakt wordt met absorberend materiaal in een vloeistofdichte safety-bag (een PolyMed etui) en onder de juiste verzendcondities.

Het laboratorium van de apotheek is ISO-15189 geaccrediteerd onder nummer M264.